Диспансерное наблюдение беременных

Первая беседа с врачом
Опрос:
Сначала доктор задаст вам ряд вопросов, чтобы выяснить наличие факторов, которые могут повлиять на течение беременности и развитие ребенка. Вот примерная схема опроса:

Какие болезни и операции вы перенесли; лечитесь ли от чего-либо в настоящее время; принимаете ли лекарства, и какие; страдаете ли аллергией; были ли травмы, переливание крови и т.п.
Медико-генетическая история семьи (наследственность): рождались ли в вашей семье или у ближайших родственников близнецы; были ли генетические заболевания, страдал ли кто-нибудь из родственников сердечно-сосудистой патологией, сахарным диабетом и т.п.
Контрацепция, какими средствами вы пользовались и когда перестали их употреблять.
Менструальная функция: когда начались менструации, регулярные или нет; какова их продолжительность и характер (болезненность, обильность); первый день последней менструации.
Предыдущие беременности, а именно: роды, аборты, выкидыши и т.д.АБОРТ МОЖЕТ ПРИВЕСТИ К БЕСПЛОДИЮ И ДРУГИМ ВРЕДНЫМ ПОСЛЕДСТВИЯМ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИНЫ! НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА!
Гинекологические заболевания: были ли у Вас заболевания половых органов, в том числе заболевания передающиеся половым путём (хламидиоз, уреаплазмоз, гарднереллёз и т.п.), когда был последний эпизод обострения, и чем лечили.

Осмотр:

Общий осмотр начинается с измерения роста, размеров таза, окружности живота, запястья:

при первом обследовании: врач прослушивает легкие и сердце, проводит осмотр и пальпацию передней брюшной стенки..
исследует грудь: нет ли уплотнений, не втянуты ли соски;
проверят состояние ваших зубов;
давление измеряется на каждом приёме на обеих руках. Во время беременности давление может быть несколько снижено, нормальное давление — 120/70. Основания для тревоги появляются, когда оно повышается до 140/90. Повышенное давление — симптом, указывающий, например, на гестоз (токсикоз второй половины беременности, который проявляется в виде: отёков, повышения давления, белка в моче). Но дело может быть просто в волнении, которое вы испытываете перед визитом к врачу. Поэтому попросите измерить давление еще раз в конце приёма;
Взвешивание производится на каждом приёме врача. Во время беременности очень важно знать, правильно ли вы набираете вес, поэтому взвешиваться нужно регулярно, желательно утром, после посещения туалета, раздетой, один раз в неделю. Не пугайтесь, если из-за утренней тошноты в первые месяцы вы сбросите несколько килограммов. Нормой считается прибавка 250-300 г в неделю, хотя для каждой женщины она индивидуальна, Вашу личную Вам рассчитает врач.

Затем врач проведет осмотр на гинекологическом кресле, чтобы уточнить:

срок беременности;
выяснить, нет ли каких-либо отклонений в строении таза;
убедиться, что вход в матку плотно закрыт.

Одновременно у вас могут взять мазок с шейки матки для анализа на наличие злокачественных клеток, общий мазок, бак.посев, мазок на инфекции передающиеся половым путём (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, гарднереллёз, ВПГ, ЦМВ, папиломовирус).

Не тревожьтесь, если вам посоветуют пройти УЗИ, позволяющее выявить размеры плода и степень его развития.Каждое посещение врача предусматривает сдачу анализов. Не капризничайте, они действительно нужны. Перед каждым приёмом полагается проводить анализ мочи:

На содержание сахара; повторное обнаружение сахара в моче-возможный симптом диабета;
На содержание белка, что является возможным симптомом нарушения функции почек; белок на поздних сроках может указывать на угрозу гестоза (токсикоза второй половины беременности).

Кровь:

При первом обследовании полагается сдать кровь из вены, чтобы выяснить:

Группу крови и резус-фактор;
Не страдайте ли вы анемией (снижение уровня гемоглобина); на 30-32 неделе анализ, выявляющий анемию, делается повторно;
есть ли иммунитет к краснухе, токсоплазме, цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса;
нет ли венерических болезней (анализы на гепатит, ВИЧ, сифилис);
на гормоны: щитовидной железы, ХГ (гормон, по которому можно судить о сроке беременности и как она развивается), прогестерон (гормон, сохраняющий беременность);
биохимический анализ крови, по которому можно судить о функции печени, почек, поджелудочной железе, обмене веществ. Эти анализы так же повторяют на 30-32 неделе беременности.

При первом посещении Вы обсудите с врачом Ваш режим труда и отдыха, физические нагрузки во время беременности, в том числе и занятия спортом; питание.

Все свои вопросы лучше записать на листочке, чтобы доктор дал свои разъяснения, и самое главное помог вынашивать Вам беременность без тревог и сомнений, с ощущением счастья и радостного предвкушения события, которое логично завершает желанную беременность.

» ОТ ПЛАНИРОВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ДО БЛАГОПОЛУЧНЫХ РОДОВ! «

Индивидуальное ведение с первых недель беременности до родов;
Быстрое, качественное обследование в условиях центра;
Осмотр смежных специалистов (терапевта, эндокринолога, невролога, окулиста);
Проведение УЗИ на любом сроке беременности, на современном ультразвуковом аппарате с фотографией и записью на CD. допплерометрия, запись КТГ;
Уникальные занятия по подготовке к родам перинатолога-психолога, с элементами дыхательной гимнастики, су-джок, йоги; индивидуально и в группах;
Ведение родов индивидуально в лучших родильных домах города высококвалифицированными врачами, кандидатами медицинских наук;
Контроль в послеродовом периоде;
Консультации на дому акушера-гинеколога и педиатра;
Консультирование по успешному грудному вскармливанию;
Предоставление декретного отпуска, больничные листы.

Диспансерное наблюдение беременных

Диспансерное наблюдение беременных женщин является одной из основных задач женских консультаций, которые являются по своей сути ведущим звеном по оказанию акушерско-гинекологической помощи. От качества диспансерного наблюдения беременной женщины зависит во многом протекание беременности, отсутствие осложнений, исход беременности и правильное течение родов.

Постановке на учет в женскую консультацию подлежат женщины при сроке беременности до 12 недель, что позволяет провести своевременную диагностику, выявить наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии и провести своевременные профилактические мероприятия, выявить наличие факторов риска в анамнезе женщины с определением существования угрозы вынашивания плода, а также разработать индивидуальный план ведения беременности. Все результаты первичного обследования женщины заносятся в специальную форму «индивидуальной карты беременной и родильницы». Женщину определяют в возрастную группу первородящих:

до 18 лет — «юная» первородящая;
от 25 до 26 лет — «возрастная» первородящая;
от 26 до 30 лет — «пожилая» первородящая;
старше 30 лет — «старая» первородящая.

При первичном обследовании женщины акушер снимает антропометрические данные (рост и вес) для наблюдения данных показателей в динамике беременности. Собирает подробный анамнез об условиях жизни и работы женщины, о перенесенных заболеваниях и операциях, особенностях развития и контрацепции женщины, при необходимости определяет женщину в одну из групп риска.

При внешнем осмотре оценивается телосложение женщины, наличие на теле видимых отеков, общее состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек женщины. Проводится измерение АД для наблюдения за данным показателем в динамике беременности и своевременного исключения развития осложнений.

Наружное обследование также включает в себя измерение таза, оценку состояния половых органов, молочных желез. Первое влагалищное исследование производится двумя врачами, которые определяют величину матки, наличие или отсутствие аномалий в развитии половых органов, состояние тканей, высоту лона.

При наличии отклонений в состоянии женщины или развития плода частота осмотров увеличивается, при наличии клинических показаний женщина может быть госпитализирована.

Акушер-гинеколог направляет женщину к ряду врачей узких специальностей (терапевт, окулист, стоматолог, отоларинголог), консультации уролога и эндокринолога назначают при необходимости.

Кроме того, женщину направляют на сдачу необходимых лабораторных анализов. 1. Анализы крови:

общий анализ (при последующем наблюдении данный анализ сдается до 30-й недели беременности 1 раз в месяц, с 30-й недели беременности — 1 раз в 7 -10 дней);
на определение группы крови и Rh-фактора для обоих супругов
на сифилис (RW), вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) (при последующем наблюдении повторно на 30-й неделе беременности и перед родами);
на вирусный гепатит;
на определение уровня сахара в крови (при последующем наблюдении данный анализ повторяют на сроке в 36-37 недель).
Общий анализ мочи (при последующем наблюдении анализ повторяют с периодичностью 1 раз в месяц в первой половине беременности, затем 1 раз в 2 недели).
Кал на яйца глист, мазок .
Мазок на cтепень чистоты влагалища и гонорею.

УЗИ производится в динамике: первое — на сроке до 12 недель, второе — на 18-24-й неделе, третье — на 32-34-й неделе.
Забор анализов производит медицинская сестра в смотровом или процедурном кабинете. Дополнительные лабораторные обследования проводятся на более поздних сроках беременности и включают:
определение коагулограммы — в 36-37 недель;
бактериологическое и бактериоскопическое исследования выделений из влагалища в 36-37 недель;
ЭКГ — в 36-37 недель.
При наличии профессиональной вредности женщине рекомендуют рациональное трудоустройство или передают данные в медсанчасть по месту работы при наличии таковой для дальнейшего проведения антенатальной охраны плода врачами медсанчасти.
Спустя 10 дней от первичного осмотра назначают повторный прием женщины для обсуждения результатов анализов и постановки диагнозов при наличии таковых, разъяснения женщине особенностей режима дня, гигиены и питания при беременности.
Помимо врачебного наблюдения, беременным женщинам организуют дородовые патронажи, которые проводят обязательно дважды участковая акушерка (при постановке на учет и перед родами) и участковая медицинская сестра детской поликлиники на 38-й неделе беременности с целью знакомства с будущей мамой и проведением беседы с семьей о подготовке к приему новорожденного.

Плановые осмотры детей до года – таблица графика врачей

Диспансеризация детей до года – важный процесс, пренебрегать которым нельзя. Многие заболевания поддаются успешному лечению, если выявлены в младенчестве. Именно посещение обязательных врачей до года избавит малыша от серьезных проблем со здоровьем, когда он вырастет.

Диспансеризация предполагает ежемесячные визиты к докторам, которые необходимы для контроля над процессом развития новорожденного, наблюдения за его состоянием здоровья. Специалисты также отвечают на вопросы родителей, касающиеся ухода, кормления, гигиены, развития младенцев в возрасте до 1 года.

Наблюдение осуществляется по родовому сертификату, который будущая мама получает, когда она еще беременна. Этот документ обязывает медиков и родителей провести ряд осмотров ребенка и взять у него основные анализы.

План диспансерного наблюдения предусматривает, что ребенок должен проходить каждый месяц осмотры у педиатра, а также в определенные периоды посещать узких специалистов в детской поликлинике по месту прописки или частном медицинском центре.

Чтобы зарегистрировать ребенка в поликлинике, нужно принести страховой полис новорожденного и его свидетельство о рождении. Кроме того, во время осмотров нужны следующие вещи:

подгузник;
одноразовая впитывающая пеленка;
смена одежды для ребенка;
влажные и сухие бумажные салфетки;
соска, бутылочка.

В течение первого года жизни ребенку необходимо пройти 6 плановых осмотров. Первый – наблюдение и обследование в роддоме, а далее – в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев. При этом раз в месяц нужно ходить с ребенком к педиатру.

Если вы обращаетесь в муниципальную поликлинику, то следует предусмотреть время визитов на так называемые «грудничковые дни», когда ведется прием только детей до года, чтобы снизить риск передачи инфекции от больных детей – здоровым.

Таблица плановых осмотров и анализов для ребенка до года

Возраст Врач Необходимые анализы

Новорожденный	Педиатр	Аудиологический скрининг (проверка слуха специальным прибором), неонатальный скрининг на фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз, муковисцидоз, адреногенитальный синдром и галактоземию
1 месяц	Педиатр, детский хирург, офтальмолог, невролог	УЗИ органов брюшной полости, сердца, тазобедренных суставов, головного мозга (нейросонография), аудиологический скрининг
2 месяца	Педиатр	–
3 месяца	Педиатр, травматолог-ортопед, невролог	Аудиологический скрининг, общие анализы мочи и крови
4 месяца	Педиатр	–
5 месяцев	Педиатр	–
6 месяцев	Педиатр, невролог, детский хирург	Общие анализы мочи и крови
7 месяцев	Педиатр	–
8 месяцев	Педиатр	–
9 месяцев	Педиатр, стоматолог	Общие анализы мочи и крови
10 месяцев	Педиатр	–
11 месяцев	Педиатр	–
12 месяцев	Педиатр, ЛОР, детский психиатр, детский хирург, офтальмолог, детский стоматолог	Общие анализы мочи и крови, ЭКГ, анализ на уровень сахара в крови

Плановые осмотры специалистами ребенка до года

Помимо педиатра, ребенка должны осматривать узкие специалисты. Это необходимо для профилактики и ранней диагностики заболеваний, проверки уровня и темпов развития и др.

В первый год жизни ребенку необходимо пройти 6 осмотров в плановом порядке: в роддоме, и по месяцам – в 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев.

В роддоме

Новорожденных детей в роддоме осматривает педиатр, который измеряет рост, вес, окружность груди и головы, проводит оценку по шкале Апгар. При отсутствии противопоказаний и при согласии родителей в первые сутки делается прививка против вируса гепатита В, на третьи – БЦЖ. На четвертые сутки проводится неонатальный скрининг (у недоношенных детей – на седьмые сутки).

Он представляет собой обследование новорожденных по государственной программе с целью наиболее раннего обнаружения серьезных генетических болезней. При условии раннего обнаружения эти заболевания либо не развиваются далее, либо не дают осложнений. Скрининг выполняется путем забора крови из пятки ребенка и дальнейшего нанесения ее на тест-полоску, которая затем проверяется в лаборатории.

В 1 месяц

Педиатр измеряет рост и вес ребенка, окружность груди и головы, размеры большого родничка. Врач также должен осмотреть место прививки БЦЖ.

Помимо педиатра, ребенку нужно пройти осмотры у детского хирурга, невролога, офтальмолога, сделать ряд УЗИ и аудиоскрининг. Рекомендуется сначала пройти УЗИ, с результатами которых затем идти к профильным специалистам.

Если нет противопоказаний, то в этом возрасте также проводится повторная вакцинация от вируса гепатита В.

Детский хирург осматривает ребенка на предмет таких патологий, как грыжи, вывихи и т. д., оценивает особенности строения опорно-двигательного аппарата и скелета, осматривает наружные половые органы (для мальчиков).
Невролог получает от родителей информацию о поведении ребенка, оценивает нервно-психическое развитие. Если выявлены отклонения, то малыша относят к определенной группе риска.
Офтальмолог проверяет остроту зрения, оценивает то, как ребенок фокусирует взгляд на каком-то объекте. Также специалист проверяет состояние слезных протоков, глазных мышц, век, глазного дна.

В 3 месяца

Сначала следует сдать общий анализ мочи и общий анализ крови, пройти аудиологический скрининг, если он не проводился ранее либо его результаты вызывают сомнения. Затем с результатами нужно идти к педиатру, который измеряет большой родничок, вес и рост ребенка, окружность его головы и груди, осматривает место прививки БЦЖ.

Травматолог-ортопед проверяет, есть ли дисплазия, на основе осмотра и УЗИ тазобедренных суставов. Если данное заболевание вовремя не обнаружить и не лечить, ребенок, когда вырастет, может стать инвалидом.
Невролог проводит осмотр с целью оценки психомоторного развития.

В 6 месяцев

Необходимо сдать общий анализ мочи и общий анализ крови. С результатами нужно посетить педиатра, который, помимо стандартных замеров, осматривает ротовую полость и отмечает, сколько у ребенка уже имеется зубов.

В возрасте полугода рекомендуется начать вводить прикорм.

Педиатр предоставляет информацию об этом, отвечает на вопросы родителей, а также принимает решение о проведении вакцинации от коклюша, дифтерии, полиомиелита, столбняка и вирусного гепатита В.

Также врач даст направления к профильным специалистам.

Детский хирург осматривает малыша для выявления патологий развития скелета, опорно-двигательного аппарата и др.
Невролог проводит плановое сравнение психомоторного развития с нормами.

В 9 месяцев

Сначала ребенок должен сдать общий анализ крови и общий анализ мочи. Далее проводится стандартный осмотр педиатром. После него ребенок направляется к стоматологу, который:

оценивает, есть ли патологии на уздечке языка, языке, небном язычке, деснах;
консультирует родителей о гигиене полости рта, уходе за зубами, дает рекомендации о том, как уменьшить неприятные ощущения для ребенка в период прорезывания зубов.

В 1 год

Ребенку нужно сдать анализы крови – общий и на глюкозу – и общий анализ мочи. Ему также проводится ЭКГ – электрокардиография.

С результатами анализов и обследования ребенка нужно отвести к педиатру, который проведет стандартный осмотр, сделает отметку о количестве зубов. В этом возрасте делается реакция Манту. Через трое суток оценивается результат.

Затем делаются прививки от краснухи, кори, паротита. Кроме этого, ребенок посещает следующих специалистов:

отоларинголог (ЛОР) – осматривает уши, носовые ходы, горло, консультирует родителей по уходу за слизистыми для профилактики воспалений и простуд;
детский хирург – проводит осмотр живота (для исключения грыжи), наружных половых органов (у мальчиков);
детский психиатр – оценивает психическое развитие ребенка;
офтальмолог – осматривает глазное дно, оценивает остроту зрения (сравнивает с нормой), проводит проверку на косоглазие и назначает при необходимости коррекцию очками или лечение;
стоматолог – оценивает количество и состояние зубов, прикус.

В случае необходимости может быть назначено УЗИ.

Обучающие материалы для медсестер

2010 г.

УТВЕРЖДАЮ: Начальник Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области _____________ЦОЙ В.К.

«____» __________ 2010 г.
УДК – 615.478

Составители: Т.В. Дружинина — президент Профессиональной ассоциации медицинских сестер Кузбасса Н.Л.

Дочкина — кандидат медицинских наук, заведующая отделением ГОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж» Н.Н.

Осокина – преподаватель высшей категории ГОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж» Фоменко Елена Владимировна Рябушева Валентина Васильевна Гусельникова Татьяна Леонидовна

Никозакова Зинаида Николаевна
Рецензенты:

«Медицинская документация фельдшерско-акушерских пунктов» [Текст] : /сост.: Т.В.Дружинина, Н.Л.Дочкина, Н.Н.Осокина [и др.] — Кемерово: – ГОУ СПО «КОМК», 2010.– с.

В методических рекомендациях представлена медицинская документация, используемая на ФАП.
Рекомендовано организаторам сестринского дела, медицинским работникам фельдшерско-акушерских пунктов, преподавателям медицинских колледжей.
Кемерово: ГОУ СПО «Кемеровский областной медицинский колледж»
СОДЕРЖАНИЕ

стр.
Введение	4
Медицинская карта амбулаторного больного (форма N 025/у)	5
Книга записи вызывов врача на дом (форма N 031/у)	9
Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дама (форма № 039)	10
Журнал учета инфекционных заболеваний (форма 060/у)	11
Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрировнных в данном учреждении (форма 071/у)	14
Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома (форма 075/у)	20
Индивидуальная карта беремнной и родильницы (форма 111у)	21
Карта профилактических првивок (форма 053/у)	26
Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений, травм (форма 071-1/у)	30
Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь (форма 079/у)	32
История развития ребенка (форма 112/у)	34
Контрольная карта диспансерного наблюдения (форма 030/у-04)	43
Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ (форма 055/у)	46
Журнал регистрации амбулаторных больных (форма 074/у)	48
Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся техникумов, профтухучилищ, о болезни, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (форма 095/у)	50
Журнал записи вызывов скорой медицинской помощи (форма 109/у)	52
Журнал записи родовспоможений на дому (форма 032/у)	54
Журнал профилактических флюорографических обследований (форма 036/у)	57
Карта регистрации листков нетрудоспособности (форма 036/у)	58
Журнал учета профилактических привовок 9форма 064/у)	60
Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) (форма 116/у)	62
Журнал учета процедур (форма 029/у)	63
Журнал сантарно-просвеительной работы (форма 038-0/у)	65

ВВЕДЕНИЕ

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации.

Медицинские работники, к сожалению, не всегда оценивают значимость этого момента и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе.

В то же время, ведение медицинской документации является одним из важных разделов работы каждого медицинского работника, который к тому же представляет известную сложность.

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий.

Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию.

Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, работники медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам.

Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи.

Кроме того, медицинский работник должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения.

В связи с современными тенденциями по совершенствовнию деятельности фельдшерско-акушерских пунктов, необходимо единообразное оформление и ведение медицинской документации. В данных методических рекомендациях представлены действующие формы медицинской документации и инструкции к их заполнению используемые в деятельности фельдшерско-акушерских паунктов.

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ФАП
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО (форма N 025/у)
Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Обследование беременных: план и последовательность

Пренатальный уход — это внимательное, систематическое обследование беременных, предусматривающая достижение лучших результатов для здоровья матери и плода.

Понятие пренатального ухода (обследования)

Целью пренатального обследования является:
1) профилактика, скрининг и устранение возможных осложнений для матери и плода, включая социально-экономические, эмоциональные, общие медицинские и акушерские факторы;
2) образованность пациентов по физиологии и патологии беременности, родов, послеродового и раннего неонатального периода; рекомендации для улучшения здоровья матери и ребенка;
3) обеспечение адекватной психологической поддержки со стороны врача, партнера и семьи, особенно в случае первой беременности.
Итак, пренатальный уход должен начинаться в преконцепционном периоде (преконцепционный уход) и заканчиваться через год после родов.
Пренатальный уход включает систематическое амбулаторное обследование беременной, которое осуществляется по четко определенному плану и предусматривает скрининговые тесты, позволяющие выявить любые отклонения от физиологического течения беременности.
Пренатальный уход включает:

Детальное выяснение жалоб беременной и тщательный сбор анамнеза, выявление существующих до беременности факторов высокого риска заболеваний и, в случае необходимости, консультации смежных специалистов;
Общее объективное клинико-лабораторное обследование беременных; контроль за массой тела;
Наружное акушерское обследование;
Внутреннее акушерское обследование;
Пренатальное исследование состояния плода, выявления возможных осложнений;
Рекомендации по гигиене, режиме, диете во время беременности;
Подготовку к родам.

Первый визит беременной

Во время первого визита беременной к врачу необходимо собрать полный анамнез жизни и выполнить стандартные клинические и лабораторные тесты. Желательно, чтобы этот визит состоялся в период между 6 и 10-й неделями беременности.

Анамнез. При сборе жалоб выясняют дату последней менструации, особенности течения данной беременности. Пациентку опрашивают относительно симптомов, которые могут свидетельствовать о любых осложнения беременности: влагалищные выделения, влагалищные кровотечения, утечки, дизурические симптомы. После 20 нед беременности выясняют характер движений плода и сокращений матки.

Акушерский анамнез включает данные о наличии и течения предыдущих беременностей (год, следствие беременности — спонтанный (самопроизвольный) или медицинский аборт, или роды, срок аборта или родов, особенности течения предыдущих беременностей, абортов и родов, наличие заболеваний, передающихся половым путем, операций, травм, внематочной беременности, многоплодной беременности, данные о виде родоразрешения, длительности периодов родов, массы детей при рождении (задержка развития плода, низкая масса тела при рождении, макросомия — масса плода > 4000 г), наличие осложнений (гипертензия, преэклампсия, преждевременная отслойка или предлежание плаценты, послеродовые кровотечения и воспалительные заболевания)).

Общий анамнез включает выяснение социального, семейного положения, наследственности, наличия вредных привычек (алкоголь, табак, наркотики, злоупотребление медикаментами), домашнего насилия, хронических экстрагенитальных заболеваний, хирургических операций, осложнений анестезии, которые могут повлиять на ход беременности. Все данные четко фиксируются в медицинской документации (индивидуальной карте беременной и / или истории родов).

Объективное обследование. Проводится исключительно полное объективное физическое обследование беременной (масса тела, рост, обследование кожи, склер, полости рта, горла, молочных желез, выявления отеков, варикозного расширения вен, определение температуры тела, пульса, артериального давления, аускультация сердца и легких, пальпация живота).

Определяется гестационный возраст плода и ожидаемая дата родов. При первом визите беременных обследуют терапевт, стоматолог, отоларинголог, офтальмолог, дерматовенеролог, в случае необходимости — другие специалисты.

При гинекологическом обследовании обращают внимание на наличие аномалий вульвы, влагалища, матки и придатков, размеры матки в неделях беременности, длину, локализацию и консистенцию шейки матки.

Выполняют исследование эпителия шейки матки и микрофлоры влагалища. Определяют размеры таза (клиническая пельвиметрия) беременным впервые и беременным повторно, которые имели осложненное течение родов.

Во второй половине беременности определяется высота дна матки над симфизом (в сроки 18-34 нед высота матки над симфизом в см соответствует сроку беременности в неделях).

Если высота дна матки на 3 см меньше ожидаемой для данного гестационного возраста, проводят ультразвуковое исследование для исключения возможной задержки внутриутробного развития плода. После 10-14 нед используют допплерометрическое исследование сердечной деятельности плода.

Проводится аускультация сердечной деятельности плода, наружное акушерское обследование для выяснения положения, позиции, вида. Определяется тонус матки и характер ее сокращений.

Наружное акушерское обследование в III триместре беременности состоит из 4-х приемов Леопольда, с помощью которых определяется положение плода; предлежащая часть плода и ее опущение в таз; позиция плода:

I прием — пальпация дна матки в верхнем квадранте живота и определение части плода, которая находится в дне матки;
II прием — пальпация матки с правой и левой сторон матери для определения позиции плода;
III прием — пальпация предлежащей части плода, наличие вставки предлежащей части в таз;
IV прием — определяется степень опущения предлежащей части плода в таз.

Лабораторное обследование включает общий анализ крови, уровень гематокрита, гемоглобина, глюкозы, определение группы крови, резус-фактора, биохимический анализ крови (общий белок и фракции, печеночные пробы, коагулограмма), скрининг на сифилис (наличие антител к краснухе, гепатиту В, ВИЧ, ветряной оспе (в последнем случае — при отсутствии ее в анамнезе), по показаниям — антитела к токсоплазме, общий анализ мочи (наличие гематурии, глюкозурии, протеинурии, лейкоцитурии). В сомнительных случаях для подтверждения беременности проводят тест на беременность (наличие ХГЧ). При кровяных выделениях или боли внизу живота определяют уровень ХГЧ в сыворотке крови.

Дальнейшие визиты, согласно рекомендациям Асоса, следует проводить каждые 4 нед до 28 нед, каждые 2-3 нед до 36 нед и каждую неделю до родов.

Здоровым беременным, имеют низкую степень риска перинатальных осложнений, рекомендуют такие сроки обследования: для беременных повторно 6-8, 14-16, 24-28, 32, 36, 39 и 41-й недели гестационного возраста; для беременных впервые — дополнительные визиты на 10, 12 и 40-й неделе.

Для беременных группы высокого риска дать пренатальных визитов должны быть индивидуализированы и обычно являются более частыми.

Повторные визиты беременной к врачу

В первом триместре (при повторном визите) выясняют симптомы беременности, изменения массы тела, принимают общий анализ крови, мочи. Уменьшение гематокрита 40% — о гемоконцентрации. Консультируют пациенток относительно диеты, режима и гигиены во время беременности, знакомят с физиологией беременности и родов.

Во втором триместре основное внимание уделяют генетическому скринингу и выявлению возможных аномалий развития плода, что дает возможность в случае необходимости прервать беременность. Скрининг на уровень альфа-фетопротеина (АФП) в крови матери обычно проводят в сроке 15-18 (15-21) нед гестации.

Повышение уровня АФП (в 2,5 раза выше средних значений) коррелирует с пороками развития нервной трубки, передней брюшной стенки, желудочно-кишечного тракта и почек плода, а также неспецифическими неблагоприятными исходами беременности — смертью плода, низкой массой при рождении, плодово-материнской кровотечением); снижение уровня АФП — с некоторыми формами анеуплоидии, включая синдром Дауна (трисомия 21), синдром Эдвардса (трисомия 18) и синдром Тернера (Х0). Чувствительность скрининга на анеуплоидию повышается при одновременном определении уровня ХГЧ и эстриола в крови матери (тройной скрининг).

Генетический амниоцентез или биопсия хориона, с последующим определением кариотипа плода выполняется беременным старше 35 лет, и тем, что имеют высокий риск рождения ребенка с синдромом Дауна (1: 270 и выше) и структурными хромосомными аномалиями.

Между 18 и 20-й неделями назначают ультразвуковое исследование (УЗИ) для исключения анатомических аномалий развития плода, оценки объема амниотической жидкости (околоплодных вод), локализации плаценты, гестационного возраста плода. Оценивают сократительную функцию матки, состояние шейки матки (возможность преждевременного прерывания беременности).

В третьем триместре оценивают характер сокращений матки (Брэкстона — Хикса). При регулярных сокращениях определяют состояние шейки матки (возможность преждевременных родов).

Частота пренатальных визитов увеличивается с каждые 2-3 нед (в период между 28 и 36 неделями беременности) до еженедельных визитов после 36-й недели гестационного возраста. Неиммунизированным пациенткам с резус-отрицательным типом крови в сроке 28 нед гестации следует назначить 1 дозу антирезусного гамма-глобулина.

После 32-34 нед беременности используют приемы наружного акушерского обследования (за Леопольдом) для выявления положения, предлежания, позиции плода, степени вставки и опущение предлежащей части плода в таз.

Скрининговые тесты для групп высокого риска

В третьем триместре (27-29 нед) выполняют обязательные скрининговые лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови и коагулограмма. При снижении гемоглобина

1.2. Принципы диспансеризации беременных в женских консультациях

Основной
задачей диспансерного наблюдения женщин
в период беременности является
предупреждение и ранняя диагностика
возможных осложнений беременности,
родов, послеродового периода и патологии
новорожденных.
Необходимо
раннее взятие на учет по беременности
– при сроке беременности до 12 недель.·
Это
позволит своевременно решить вопросы
о целесообразности дальнейшего сохранения
беременности, рациональном трудоустройстве,
установить степень перинатального
риска и при необходимости провести
комплекс мероприятий по оздоровлению
беременной.·

При
взятии беременной на учёт врач заводит
«Индивидуальную карту беременной и
родильницы» (форма № 111/у).

В эту карту
заносятся паспортные данные, результаты
подробно собранного анамнеза, включая
семейный анамнез, перенесённые в детстве
и зрелом возрасте соматические и
гинекологические заболевания, операции,
переливания крови, особенности
менструальной, половой и генеративной
функций, а в дальнейшем при каждом
посещении записывают все данные опроса,
физикального обследования, лабораторных
исследований, назначения.

В
результате обследования определяют
возможность вынашивания беременности
и степень перинатального риска, а также
вырабатывают план ведения беременности
в соответствии с группой риска.
Периодичность
посещений и объем обследований,
необходимость их
выполнения
врач акушер-гинеколог должен обсудить
с беременной и получить её согласие.
При
физиологическом течении беременности
осмотры беременных женщин проводятся:

врачом-акушером-гинекологом – не менее семи раз;
врачом-терапевтом – не менее двух раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, второй — в III триместре);
врачом-стоматологом – не менее трех раз (первый осмотр проводится не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию, а затем в каждом триместре);
врачом-оториноларингологом, врачом-офтальмологом – не менее одного раза (не позднее 7-10 дней после первичного обращения в женскую консультацию);
другими специалистами – по показаниям, с учетом сопутствующей патологии.

После
первого осмотра явка через 7-10 дней с
анализами, заключением терапевта и
других специалистов; в дальнейшем до
20 недель – 1 раз в месяц; с 20 до 28 недель
– 2 раза в месяц; с 28 до 40 недель – 1 раз
в неделю.

При
выявлении соматической или акушерской
патологии частота посещений возрастает.
При неявке женщины к врачу в течение 2
дней после очередного срока необходимо
направить к ней на дом
участковую
акушерку для патронажа. Дородовый
патронаж дважды осуществляют в
обязательном порядке: при взятии на
учёт и перед
родами.

Скрининговое
ультразвуковое исследование проводится
трехкратно: при сроках беременности
11-14 недель, 20-22 недели и 30-34 недели.

Первое
скрининговое УЗИ проводится в медицинской
организации, которая осущетсвляет
экспертный уровень пренатальной
диагностики.

Для проведения комплексной
пренатальной диагностики нарушений
развития ребенка, кроме УЗИ проводят
определение материнских сывороточных
маркеров – РАРР-А
и
свободной β-ХГЧ с последующим программным
комплексным расчетом индивидуального
риска рождения ребенка с хромосомной
патологией.

Второе
скрининговое УЗИ также проводится в
медицинской организации, осуществляющей
пренатальную диагностику. Цель УЗИ в
сроке беременности 20-22 недели – исключение
врожденных аномалий развития плода,
проявляющихся на более поздних сроках.

При
сроке беременности 30-34 недели ультразвуковое
исследование проводится по месту
наблюдения беременной женщины.
Если
риск хромосомных нарушений у плода
высокий и/или обнаруживают врожденные
пороки развития плода по УЗИ, женщина
направляется в медико-генетическую
консультацию для медико-генетического
консультирования и установления или
подтверждения пренатального диагноза
с использованием инвазивных методов
обследования.
Все
вопросы, касающиеся подтверждения
диагноза и дальнейшей тактики ведения
беременности при пороках развития плода
решаются перинатальным консилиумом.
Прерывание
беременности по медицинским показаниям
проводится независимо от срока
беременности по решению перинатального
консилиума врачей после получения
информированного добровольного согласия
беременной женщины.

С
целью искусственного прерывания
беременности по медицинским показаниям
при сроке до 22 недель беременная женщина
направляется в гинекологическое
отделение. Прерывание беременности
(родоразрешение) после 22 недель проводится
в условиях обсервационного отделения
акушерского стационара.

Если
при наличии порока развития у плода
возможна
хирургическая коррекция в неонатальном
периоде, родоразрешение осуществляется
в акушерских стационарах, оказывающих
реанимационную и интенсивную терапию
новорожденным круглосуточно.
При
невозможности оказания необходимой
медицинской помощи новорожденному с
пороками развития в субъекте Российской
Федерации, беременная женщина по
заключению консилиума врачей, направляется
в медицинскую организацию, имеющую
лицензию на оказание данного вида
медицинской помощи.
При
постановке беременной женщины на учет
в соответствии с заключениями профильных
специалистов врачом-акушером-гинекологом
до 11-12 недель беременности решается
вопрос о возможности вынашивания
беременности.
Окончательное
заключение о возможности вынашивания
беременности с учетом состояния
беременной женщины и плода делается
врачом-акушером-гинекологом до 22 недель
беременности.
Оказание
медицинской помощи женщинам в период
беременности осуществляется в соответствии
со стандартами медицинской помощи.
При
наличии показаний беременным женщинам
предлагается долечивание и реабилитация
в специализированных санаторно-курортных
организациях.

При
возникновении акушерской патологии
при беременности (угрожающий аборт,
преждевременные роды, гестоз,
фетоплацентарная недостаточность и
др.) лечение беременной осуществляется
в акушерском и гинекологическом
стационарах (отделение патологии
беременности, специализированные
отделения медицинских организаций,
ориентированных на сохранение
беременности).

При
экстрагенитальной патологии, требующей
стационарного лечения, обследование и
коррекция выявленных нарушений
осуществляется в профильных отделениях
лечебных учреждений при совместном
наблюдении и ведении врачом-специалистом
по профилю заболевания и
врачом-акушером-гинекологом.
При
сочетании осложнений беременности и
экстрагенитальной патологии беременная
женщина направляется в стационар
медицинской организации по профилю
заболевания, определяющего тяжесть
состояния.
При
угрожающих ранних преждевременных
родах (после 22 недель беременности)
госпитализация осуществляется в
акушерский стационар, оказывающим
реанимационную помощь и интенсивную
терапию новорожденным.
Полный
клинический диагноз и определение места
планового родоразрешения уточняется
к 35-36 неделям беременности на основании
проведенного обследования.
Учитывая
наличие акушерской и экстрагенитальной
патологии, а также вероятного риска
развития осложнений дальнейшего течения
беременности, родов и послеродового
периода врачом ЖК осуществляется
направление беременной в
консультативно-диагностические отделения
перинатальных центров. Перинатальный
центр осуществляет консультативно-диагностическую
помощь женщинам:

с экстрагенитальной патологией с отягощенным акушерским анамнезом (возраст первобеременных до 18 лет и старше 35 лет, невынашивание, случаи перинатальной смерти, рождение детей с высокой и низкой массой тела, рубец на матке, преэклампсия, эклампсия, акушерские кровотечения, операции на матке и придатках, рождение детей с врожденными пороками развития);
с акушерскими осложнениями (ранний токсикоз с метаболическими нарушениями, угроза прерывания беременности, гипертензивные расстройства, анатомически узкий таз, иммунологический конфликт, анемия, патология плаценты, плацентарная недостаточность, многоплодие, многоводие, маловодие, индуцированная беременность, подозрение на внутриутробную инфекцию, наличие опухолевидных образований матки и придатков);
с выявленной патологией развития плода для определения акушерской тактики и места родоразрешения.